В системе ОМС необходимо повышать ответственность страховых компаний перед застрахованными, особенно в случаях оказания им медицинской помощи в “чужом” регионе.
На фоне пандемии в очередной раз обострилась дискуссия о состоянии здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в России. Высказываются противоположные мнения: от высоких оценок готовности нашей системы на основе сравнения показателей смертности с другими странами до традиционного популизма с описаниями “полного провала” и необходимости срочно “что-то делать”.
Как обычно, популистский негатив не содержит никаких конкретных системных мер, нацеленных на положительный результат. В этой связи эмоциональные высказывания о “полном крахе системы ОМС” и “необходимости” ее срочной отмены с редкими предложениями деструктивных альтернатив – не представляют интереса в практической плоскости. С другой стороны, необходимость дальнейших реформ ОМС так же очевидна, как и уже имеющиеся завоевания отрасли.
Одним из существенных элементов системы ОМС, трансформация которой назрела по мере роста практики использования гражданами своих прав, является механизм получения медицинской помощи в любой точке страны. Речь идет о ситуациях, когда гражданину требуется медицинская помощь не в родном регионе, где он живет и у него оформлен полис ОМС, а за его пределами, например, в командировке или на отдыхе.
В 2011 году права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи были существенно расширены. Федеральный закон № 326 серьезным образом переформатировал отрасль ОМС. Одной из важнейших новаций стало закрепление за гражданином права выбора страховой компании в системе ОМС. В свою очередь, страховщики были наделены как обязанностями и инструментами по защите пациента в споре с больницей, так и мотивацией защищать интересы пациента. Такие принципы страховой медицины проверены мировым опытом и успешно работают как в частной, так и в государственной медицине. Пациенту всегда нужен профессиональный медицинский “адвокат”, заинтересованный в защите его прав. А в случае ОМС – этот “адвокат” еще и бесплатный для пациента.
По историческим меркам с 2011 года прошло не так много времени, но выбор страховщика уже стал обычным явлением для граждан, а практика защиты прав с помощью страховых организаций – активно формируется. Механизм защиты прост. Если пациент недоволен оказанной медицинской помощью или не может получить ее в установленный законодательством срок, он обращается с жалобой на медучреждение в свою страховую компанию. Как правило, вмешательство страховщика быстро нормализует ситуацию в интересах пациента.
Если гражданину потребовалось лечение за пределами своего региона, то ситуация осложняется. Хотя полис ОМС позволяет получить медицинскую помощь на территории всей России, фактически в спорной ситуации с больницей, при необходимости защищать интересы пациента, механизм обращения к страховщику не работает.
Связано это с заложенными в систему ОМС отраслевыми механизмами. По существующим правилам больница “чужого” региона не может предъявить оплату за лечение пациента в ту страховую компанию, где он застрахован, т.к. клиника и страховщик находятся в разных регионах. В этом случае счет получает Территориальный фонд ОМС, оплачивает его и пересылает в ТФОМС “родного” региона.
Страховая компания выпадает из цепочки оплаты счета. Следовательно, у нее нет права представлять интересы пациента в споре с больницей. Пациент остается без защиты страховщика. Логично предположить, что в таком случае помогать пациенту должен плательщик, т. е. Территориальный фонд ОМС.
Однако защита прав граждан – не ключевая, а скорее “резервная” функция ТФОМС. Территориальные фонды в системе ОМС являются проверяющими для страховщиков и арбитрами в спорах медицинской организации и страховщика. Для них не свойственно выполнять функцию одной из спорящих сторон. К тому же ТФОМС – государственная структура, единственная в своем роде на территории субъекта федерации. В этой связи ТФОМСу не с кем и незачем конкурировать за застрахованного, пытаясь предоставить ему максимально качественный сервис. У него нет финансовой мотивации, как у страховщиков, отстаивать права пациента.
В сложившейся ситуации требуемые изменения понятны и вполне реализуемы. Речь идет, в первую очередь, об изменении плательщика медицинской помощи в “чужом” регионе. Вместо ТФОМСов ими должны стать страховые медицинские организации, со всеми возникающими правами по защите пациента вне места постоянного проживания. По сути, речь идет о реализации схемы работы и взаимоотношений за пределами “родного” субъекта федерации в соответствии с той же схемой, которая успешно работает с 2011 года в рамках региона страхования.
“Когда наш застрахованный обращается в нашу же компанию привычным и удобным для себя способом – лично или по телефону горячей линии – мы должны иметь возможность помочь ему разобраться с любыми вопросами, связанными с получением медицинской помощи по ОМС. Вне зависимости от региона, на территории всей страны”, – подчеркивает председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.
Эти изменения будут способствовать повышению финансовой прозрачности и эффективности отрасли, а также усилению контроля над расходами, о которых говорил министр здравоохранения России Михаил Мурашко на “правительственном часе” в Госдуме 13 мая. Для этого, по его словам, в систему ОМС “более глубоко должны интегрироваться информационные технологии. Мы должны последовательно видеть систему расчетов, персонификацию, понимать, куда направляются средства”.
Актуальность данных задач отмечает и Андрей Рыжаков, комментируя необходимость планомерных настроек системы ОМС:
“Сочетание единых стандартов одноканального финансирования и цифровой “прозрачности” – необходимое условие для повышения эффективности расходов в ОМС и гарантий защиты прав граждан вне зависимости от места получения медицинской помощи”.
Реализация предлагаемых мер позволит страховым компаниям более полно защитить конституционное право гражданина на доступное и качественное лечение за счет контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи на всей территории страны – в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Российская газета
Источник: ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ