По какому поводу можно обратиться в Контакт-центр?
Можно обращаться не только в случае нарушения прав, но и, например, в случае неясности каких-либо моментов при получении выписки из полиса обязательного медицинского страхования или при обращении за медицинской помощью, можно и нужно обращаться в страховую компанию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования или выписку из Единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования. Телефонные и интернет-контакты страховой медицинской организации содержатся в памятке, прилагаемой к полису или в самой выписке из Единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования при его выдаче.
Страховая медицинская организация не только должны гарантировать оплату медицинской помощи, но и организовать ее индивидуальный маршрут для каждого застрахованного. Лучше, если мы будем не разбирать жалобы постфактум, а максимально их профилактировать еще до того, как для них возникнет повод.
Поэтому узнайте в страховой медицинской организации о вашем страховом представителе, и обращайтесь к нему, когда еще не развился конфликт, а когда просто появились сомнения – а правильно ли все делается?
И еще одно важное замечание. Согласно гражданскому законодательству, обращаться в защиту своих прав должен гражданин, права которого нарушены, или его законный представитель с должным образом оформленными полномочиями. Существуют ведь и законы о защите персональных данных и о врачебной тайне. Поэтому, если обращается с жалобой без доверенности даже близкий родственник – жена или муж, сын или дочь пациента, такое обращение не может быть поводом для экспертизы, детальные результаты рассмотрения не могут быть сообщены заявителю.
В Республике Тыва функционирует Контакт-центр, объединяющий Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховую медицинскую организацию АСП ООО «Капитал МС» – Филиал в Республике Тыва, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории нашей Республики.
Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Страховой представитель I уровня принимает устные обращения граждан, информирует по вопросам обязательного медицинского страхования в справочно-консультационном характере.
Страховой представитель 2 уровня занимается организацией информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий (диспансеризация, профилактические, медицинские осмотры), на защиту прав и законных интересов, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховой представитель 3 уровня рассматривает письменные обращения застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Основными функциями Контакт-центра ОМС являются:
– прием и рассмотрение обращений граждан,
– оказание справочно-консультативной помощи гражданам,
– принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях,
– обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере ОМС на территории Республики Тыва,
– разработка для органов и учреждений здравоохранения предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи.
Все поступившие в контакт-центр обращения регистрируются в едином журнале регистрации обращений, что позволяет проводить учет и своевременный анализ обращений граждан.
Согласно электронному журналу за 2023 год в ТФОМС Республики Тыва и АСП ООО «Капитал МС» – Филиал в Республике Тыва поступило 23 962 обращений. Из них:
– Письменные обращения составили – 21 770 обращений
- поступило письменных жалоб – 77;
- поступило письменных обращений за разъяснениями – 20;
- заявлений о выборе или замене СМО и переоформлении полиса ОМС- 21 673.
Устные обращения составили – 2 212 обращений, из них:
- на телефоны «Горячей линии» поступило 1 644 обращений;
- личном приеме – 548 обращений.
В структуре удельного веса причин обращений застрахованных лиц за разъяснениями основные места занимают вопросы:
– об обеспечении полисами ОМС – 55,2 %
– о проведении профилактических мероприятий – 16%
– другие причины обращений за разъяснениями – 11%, к которым включены консультации такие, как: возмещение потраченных денежных средств на лечение, обследования на основании договора об оказании платных услуг и проезда к месту лечения и обратно, ущерба, причиненного страховой медицинской организации, контактные данные руководства, отделов, других организаций, оплата и выдача больничных листов, режим работы, контактных данных, адресов СМО, страховых представителей, и т.д.