Количество жалоб пациентов на качество медицинских услуг в системе ОМС существенно сократилось в 2019 году, сообщили “Интерфаксу” в Федеральном фонде ОМС (ФОМС). При этом доля обоснованных жалоб в общем объеме поступивших в фонд и урегулированных в досудебном порядке страховщиками ОМС жалоб составила 56,6%. Таким образом, доля необоснованных жалоб в фонд за прошлый год была равна 43,4%.
“Одновременно данные ФОМС демонстрируют общий тренд на снижение жалоб потребителей услуг ОМС по всем направлениям в прошлом году”, – сказала в интервью “Интерфаксу” председатель фонда Наталья Стадченко.
“Статистика ФОМС показывает своевременность введения института страховых представителей, – полагает она. – Новацией правил ОМС с прошлого года стало установление пошагового регламента сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, включая такой важный этап, как прохождение профилактических мероприятий. В результате количество обращений граждан за консультацией (разъяснениями) выросло на 1,2 млн в прошлом году, в том числе из-за активности страховых представителей”.
“Анализ, проведенный ФОМС, позволяет выделить четыре основные категории жалоб граждан в системе ОМС – на качество медицинской помощи, на организацию работы медицинской организации, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную бесплатно программами ОМС, на отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, – сказала Наталья Стадченко. – В прошлом году изменилась структура основных причин жалоб по сравнению с 2018 годом. Значительно уменьшились жалобы на качество медицинской помощи – на 42,2%, на организацию работы медицинской организации жалобы сократились на 40%. Больше, чем наполовину – на 50,7% – сократилось число жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС. Самое большое снижение жалоб отмечалось в связи с отказами в медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования – на 63,8%. Каждая жалоба застрахованного лица рассматривается, при необходимости проводятся контрольно-экспертные мероприятия”.
Стадченко напомнила, что “и прежде страховщики ОМС взаимодействовали с застрахованными, однако сейчас они становятся реальными адвокатами пациентов. Сейчас в стране работает более 14 тыс. страховых представителей первого, второго и третьего уровня”.
ШЕСТЬ ТЫСЯЧ ОПОРНЫХ ПУНКТОВ ДЛЯ ОМС
В настоящее время в стране в 6 тыс. медицинских организаций и их структурных подразделениях установлены и действуют каналы обратной связи со страховыми представителями, привела данные Наталья Стадченко в интервью “Интерфаксу”.
“Страховые представители второго и третьего уровней участвуют в проведении контрольно-экспертных мероприятий, направленных на защиту прав застрахованных. Уже в этом году они будут оказывать правовую поддержку, консультирование, контроль качества медицинской помощи независимо от места проживания человека и территории оказания медицинской помощи, т.е. экстерриториально”, – подчеркнула она.
Председатель ФОМС обратила внимание на то, что “в последние годы подход к оценке оказанной населению помощи становится все менее формальным: число выявляемых нарушений, непосредственно связанных с качеством медицинской помощи, становится больше, а претензий к оформлению медицинской документации, напротив, – все меньше. Новая экспертная “философия” привела к изменению самой структуры экспертиз. Расширены поводы для проведения экспертизы в период оказания медицинской помощи. На смену рутинной, плановой экспертизе приходит тематический контроль, призванный выявить и устранить слабые места в лечении заболеваний, которые значимо влияют на социально-демографические показатели в субъекте РФ и качество жизни населения в целом”.
Как сообщалось ранее, в России поэтапно введена трехуровневая система страховых представителей в ОМС с тем, чтобы владельцы полисов могли получить от экспертов страховщика ОМС консультации по широкому кругу вопросов – от технических вопросов оформления полиса ОМС до вопросов, связанных с качеством получаемой медицинской помощи.
Функционал страховщиков ОМС сильно расширился с прошлого года. В частности, на них возложено сопровождение онкопациентов на всей территории страны.
Контроль качества медицинской помощи онкопациентов для страховых представителей начинается уже с подозрения на злокачественное новообразование, информация поступает на единый информационный ресурс территориального фонда ОМС. В зоне внимания – сроки направления застрахованного на обследование, проведение гистологической верификации опухоли, соблюдение периодичности лечения. “Более точная настройка контроля позволила нам выявить и предотвратить факты нарушения в порядке оказания медицинской помощи”, – уточнила глава фонда. “Для индивидуальной работы с онкопациентами, учитывая специфику заболевания, страховые представители прошли обучение по вопросам онкопсихологии. Как результат этой работы – 75-80% пациентов дают согласие на их сопровождение и помощь в случае ограничения доступности и качества ее получения. Ранее не более 13% пациентов соглашались на сопровождение”, – привела данные Наталья Стадченко.
Как сообщалось ранее, из федерального бюджета на реализацию федерального проекта “Борьба с онкологическими заболеваниями” на 2020 год дополнительно выделено 120 млрд рублей.
Как сообщили агентству в ФОМС, в 2019 году уменьшилось количество непрофильных госпитализаций при острых коронарно-сосудистых заболеваниях и острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК). Доля непрофильных госпитализаций в 2019 году снизилась на 5 процентных пунктов по сравнению с 2018 годом. Особое внимание в системе ОМС уделяется контролю доступности и контролю качества медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в системе ОМС. Здесь эффективны мультидисциплинарные экспертизы оценки качества помощи пациентам, считают в фонде.
“Результатом экспертиз стало выявление и исправление ряда системных дефектов, связанных с маршрутизацией пациентов, сроками и объемом реабилитации после заболевания, последующим диспансерным наблюдением. Такая работа экспертов незаметна для населения, но очень важна для оценки эффективности помощи людям, перенесшим инфаркты и инсульты”, – сказала глава фонда. “В соответствии с действующей тарифной политикой один случай лечения пациента с ОНМК (с момента острого состояния до этапа реабилитации) в ряде регионов может превышать 1 млн рублей, такие финансовые параметры требуют особого контроля”, – отметила Наталья Стадченко в беседе с “Интерфаксом”.
Базовая программа обязательного медицинского страхования, по данным ФОМС, составляет более 90% всего объема медицинской помощи, оказываемой в рамках государственных гарантий.
Объем средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования ежегодно растет высокими темпами. За последние 7 лет размер субвенции вырос в 3,5 раза, сообщили в фонде “Интерфаксу”.
БУДЬТЕ ОТКРОВЕННЫ
Когда вам предлагают оплатить медицинскую помощь за счет собственных средств при нахождении на лечении в условиях круглосуточного стационара по направлению медицинской организации, надо сразу сказать, что вы намерены проконсультироваться со страховой медицинской организацией о возможности получить медицинскую помощь бесплатно. Это покажет, что вы полностью в курсе своих прав и обязанностей, рекомендовала Наталья Стадченко застрахованным по ОМС.
Сам человек не всегда знает свои права и существующие нормативные порядки в системе здравоохранения, признает глава ФОМС. Для этого и нужна помощь страхового представителя, считает она. “Часто страховому представителю достаточно позвонить руководителю отделения по месту госпитализации застрахованного, и “конфликт” оказывается полностью исчерпанным. Важно предельно откровенно изложить страховщику свою проблему”, – сказала руководитель ФОМС агентству.
В качестве конкретного примера эффективности подключения страхового представителя она привела следующий случай: “Пациент получил направление на оперативное лечение обеих стоп в одну из свердловских клиник. Перед операцией ему сообщили, что саму процедуру ему проведут бесплатно и находиться в клинике он также может за счет средств ОМС, а вот расходные материалы придется оплатить дополнительно. Счет, оплаченный человеком, составил 110 тыс. рублей. С этим документом прооперированный пациент обратился в страховую компанию и получил все потраченные средства обратно в досудебном порядке и полном объеме. Страховщики ОМС вправе представлять интересы пациентов ОМС в судах”.
В другом случае, приведенном Натальей Стадченко, в страховую компанию обратился мужчина, сын которого попал в серьезное ДТП на автотрассе. Пострадавшего срочно госпитализировали в ближайшую районную больницу с тяжелой черепно-мозговой травмой, он оказался в коме, на искусственной вентиляции легких. В переводе пациента в областную больницу райбольница отказывала категорически. Врачи ссылались на риск для молодого человека не пережить транспортировку. Отец все же обратился к страховщику ОМС, в течение нескольких часов была проведена телеконсультация с территориальным центром медицины катастроф. Уже вечером пациента прооперировали в профильной больнице, спустя несколько дней молодой человек вышел из комы и стал узнавать близких. Еще через полгода “безнадежный пациент” полностью восстановился и вернулся на работу. Таким оказался результат упорства близких пострадавшего, страховщика и медиков, боровшихся за жизнь юноши.
Источник: ИА “Финмаркет”
Источник: ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ