По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи. Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами – на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан – это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.

Страховые представители – это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки. Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.

Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.

Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.  

Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.

         С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня – это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

         С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.

         С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.

Представители III уровня обязаны:

– разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;

– организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;

– проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

–  осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;

– проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;

– при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.

        Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

Всего поступивших обращений от застрахованных лиц в Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Тыва за 1 полугодие 2020г – 617 обращений,  из них: 578 устных, 39 письменных жалоб.

Обращения за разъяснениями – 578, из них: устных –578, письменных –0. По структуре обращений поступило: 

– выбор(замена) СМО – 14;

-обеспечение выдачи полисов ОМС – 325;

-выборе медицинской организации – 4;

-выборе врача – 1;

-организация работы медицинской организации – 15;

-оказание медицинской помощи – 36;

-о проведении профилактических мероприятий – 51;

-лекарственном обеспечении -9;

-получение медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования – 4;

-при отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС – 9;

-взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС – 13;

– другие причины обращений за разъяснением – 97;

Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными всего – 30, в связи:

        – оказанием медицинской помощи – 2;

        – взимание денежных средств за оказанную МП, предусмотренную программами ОМС – 28, в том числе за лекарственные препараты и расходные материалы – 28.

от admin

Добавить комментарий