В деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций появились нововведения. Защищать права пациентов будут более оперативно и эффективно.
С начала 2018 года в стране появились страховые представители 3-го уровня, чья задача – работа со сложными обращениями граждан, касающимися получения медицинской помощи по полису ОМС. Что это за специалисты и каковы их полномочия – разбираемся с помощью руководителя одной из ведущих в России страховых медицинских организаций “РГС-Медицина”, членом медицинского совета Всероссийского союза страховщиков Надеждой Гришиной.
Итак, страховым представителем 3-го уровня является специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи. Он работает непосредственно со сложными обращениями застрахованных по ОМС лиц.
– Отличие от ранее действующей модели экспертной деятельности страховой компании заключается в том, что страховой представитель 3-го уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий, – поясняет Надежда Гришина.
То есть если права пациента нарушаются, страховой представитель 3-го уровня оперативно встает на их защиту. Но достаточно ли его полномочий для результативного вмешательства?
– Страховые представители второго и третьего уровней имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций. Таким образом, они взаимодействуют с должностными лицами медицинской организации – заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. Хотелось бы подчеркнуть, что данные полномочия страхового представителя 3-го уровня на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи, – говорит член медицинского совета Всероссийского союза страховщиков.
Важно, что эти специалисты также задействованы в профилактической медицине. Они информируют граждан о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и соблюдения необходимого лечебного процесса, в том числе по итогам проведенной ранее диспансеризации.
Медпомощь должна оказываться своевременно и в полном объеме
Проект по страховым представителям 3-го уровня стартовал с начала 2018 года и может развиваться по двум направлениям: при оказании медпомощи в амбулаторных и в стационарных условиях. Конкретные действия страхового представителя будут зависеть от заболевания пациента, которого он сопровождает. А вот перечень заболеваний, на который страховым представителям необходимо обратить внимание в первую очередь, должен быть определен на территории субъекта РФ с учетом актуальности проблемы на основании статистических показателей уровня заболеваемости, смертности и других показателей.
– Предотвращение ухудшения состояния здоровья на амбулаторном этапе – это реализация права пациента по результатам проведенной диспансеризации на получение медицинской помощи надлежащего качества, радикально меняющей его индивидуальный риск смерти. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, ИБС, АГ, ХСН), выявленных по итогам диспансеризации, к такой медицинской помощи может быть отнесено своевременное проведение стентирования коронарных, сонных артерий, аорто-коронарного шунтирования (АКШ), каротидной эндартероэктомии и т. д. При этом страховым представителем 3-го уровня осуществляется контроль направления на второй этап по результатам прохождения первого этапа, контроль полноты объема и правильности выбора мероприятий второго этапа диспансеризации, контроль диспансерного наблюдения застрахованных лиц с группами здоровья IIIа и IIIб по заболеваниям, имеющим высокую вероятность летального исхода и формирующим лидирующие позиции в смертности населения РФ, и т. д., – рассказывает Надежда Гришина.
Что касается лиц, выписанных из стационара с диагнозами заболеваний, занимающих лидирующие позиции в структуре смертности населения (острый коронарный синдром, острое нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания), то в отношении таких пациентов осуществляется контроль постановки на диспансерное наблюдение, оценка объема и качества дальнейшего динамического наблюдения.
По словам Надежды Гришиной, также рассматриваются случаи частых повторных вызовов скорой медицинской помощи по одному и тому же заболеванию в течение определенного короткого периода времени и проводятся тематические экспертизы как по случаям вызовов, так и по случаям амбулаторного наблюдения таких пациента.
– При этом страховой представитель контролирует правильность определения медицинской организацией риска развития фатальных осложнений заболеваний у пациента, например, при расчете суммарного сердечно-сосудистого риска осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также направления пациента на консультации к специалистам – носителям методов радикального лечения (сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, эндоваскулярная диагностика и лечение), – подчеркивает член медицинского совета Всероссийского союза страховщиков.
Что касается стационарной помощи, для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) данная задача решается в региональном сосудистом центре, где оказываются основные объемы специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по ОКС и ОНМК, являющимися первостепенной причиной смерти.
– Для пациентов с онкологией предусмотрено информационное сопровождение и экспертная деятельность в онкодиспансере с целью профилактики нарушения прав пациента на своевременную госпитализацию, предусмотренную порядком оказания онкологической помощи. Это и соблюдение права на сроки цикловой химиотерапии и таргетной терапии, и госпитализация в установленный Минздравом России срок – 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза новообразования и/или 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, соблюдение срока выполнения патолого-анатомических исследований (верификация), 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала, – рассказывает Надежда Гришина.
Есть у страховых представителей 3-го уровня и еще одна стратегически очень важная задача – формировать у людей приверженность лечению. Если пациент увидит заботу со стороны врача, а не равнодушие и невнимательность, мотив к лечению и посещению медорганизации будет повышаться.
– Формирование такого отношения – важнейшая функция страхового представителя 3-го уровня. Она заключается, в частности, в разъяснении обоснованности и необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на хирургическое лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни, – подчеркивает Надежда Гришина.- Реализация этой задачи страховым представителем 3-го уровня неотрывно связана подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации. Но при этом, подчеркну, страховой представитель заинтересован исключительно в том, чтобы пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества.